別表（付加給付の自己負担限度額）

付加給付の自己負担限度額（1ヵ月当たり）

標準報酬月額	自己負担限度額
83万円以上	60,000円＋（医療費-842,000円）×1％
53万円以上から83万円未満	57,000円＋（医療費-558,000円）×1％
28万円以上から53万円未満	54,000円＋（医療費-267,000円）×1％
28万円未満	54,000円